本报记者 崔雪妍

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”期间，市医保局以全省首批“医保助推基层医疗卫生服务体系建设”试点为契机，聚焦医保制度健全化、医药供给多元化、支付方式科学化、基金监管智能化、医保服务便捷化五个目标，通过体制机制创新与精准政策供给，实现了医保改革从单点突破到系统集成的跨越式发展，为全省乃至全国医保改革贡献了可复制的“七台河经验”。

医保制度建设：构建全民覆盖的多层次保障体系

参保扩面实现突破性进展。市医保局将全民参保作为医保制度可持续发展的根基，创新建立“点线面”三维攻坚机制：聚焦重“点”强化深度，建立三级书记督办制与日调度机制；数据连“线”加大力度，通过“大数据+网格化”精准比对退役军人等10余类群体参保信息；宣传铺“面”拓展广度，开展“六进”“小手拉大手”等活动，发放宣传资料2万余份，解答咨询超千次。截至今年一季度，全市参保人数达60.07万人，完成省定目标任务的100.11%，困难人群参保率100%，位居全省前列。

基层医疗与医保制度深度融合。作为全省唯一医保助推基层医疗服务体系建设试点城市，市医保局首创“医保政策包+服务包+激励包”三包联动模式，将家庭医生签约服务与医保基金支付挂钩，形成“签约即激励、服务即补偿”的闭环机制。试点启动以来，组建家庭医生团队52个，覆盖技术人员156人，签约服务人口19.78万人。2024年国家医保研究院评估组确认，该机制显著提升了基层服务能力与居民满意度，医保基金支出结构同步优化。

制度整合破解特殊群体保障难题。针对老年人、慢病患者等群体，推行门诊共济与医疗救助双重覆盖：全市40家定点医疗机构开通门诊统筹业务，同步设定门诊慢性病、特殊疾病的救助限额与报销比例，兼顾保障充分性与基金可持续性。同步扩大基层用药范围，社区医院高血压、糖尿病等慢病用药品种增长150%，住院报销比例由80%提至90%，切实缓解了“看病难、用药贵”问题。

医药管理改革：激活基层供给与需求双端效能

基层药品可及性革命性提升。针对基层医疗机构“缺药少药”难题，市医保局实施动态需求台账管理与药品目录弹性调整关键改革，成效显著：欣源社区药品品种从108种增至269种；全市试点机构基本药物品种由656种增至1193种，增幅81.8%，居民在家门口即可获取“实惠药”“救命药”。

医疗服务价格改革精准发力。建立科学动态调价机制，重点优化体现技术劳务价值的项目定价。同时，通过医保支付政策引导分级诊疗，基层门诊次均费用从170.42元降至156.94元，降幅7.91%，居民医保门诊实际补偿率同比提高16.51个百分点。

医保支付方式改革：杠杆撬动服务体系提质增效

DIP支付改革与基层激励双轨并进。市医保局将支付方式改革作为调节医疗资源配置的核心杠杆，在二级以上医院全面推进DIP付费改革，住院费用结算率等十余项指标位居全省前列；在基层创新设计家庭医生签约医保激励机制，按有效签约、规范履约质量，分档支付服务费，激发医务人员主动性。

医保基金向基层服务效能转化。支付改革直接带动服务量跃升：试点单位普通门诊人次从月均526.33人次激增至1624.75人次，增幅208.69%。同步通过医保与卫健大数据协同，将7.2万名慢病、“两病”患者信息精准推送至家庭医生，患者管理率提高11.17%。2024年国家医保研究院评估组认定，该模式实现“医生增收、基金增效、患者减负”三重目标。

基金监管方式：数智赋能守护群众“救命钱”

智能监控与专项整治协同发力。建立全过程基金运行分析机制，通过智能审核系统对医疗机构诊疗行为进行实时监测，同步开展打击欺诈与医药反腐专项行动。针对基金使用痛点，配合省级审计开展自查自纠，形成“数据筛查-疑点追踪-现场核查-整改问责”的闭环监管链条。

精细化管控保障基金可持续性。通过支付方式改革和监管强化，个人医疗负担显著下降：职工与居民医保个人自付率分别降低5%。基金支出结构同步优化，2023年，基层医疗机构医保基金支出占比提高9.2个百分点，更多资金向预防和健康管理前端倾斜。

医保经办服务：构建“15分钟医保服务圈”

三级服务网络实现全域覆盖。市医保局将医保服务下沉作为打通“最后一公里”的关键抓手，新建基层医保服务站975家，配备自助一体机16台，业务办理半径缩短至15分钟内。拓展12393服务热线功能，增设座席与话务员，开通省转办件闭环流转与5G视频办。推行“一窗通办”标准化服务，29项政务服务事项全部优化，参保缴费、信息查询等业务线上即时办理。

数字赋能提升服务渗透率。在“七台河医保”公众号集成电子凭证激活、参保缴费、异地备案等全功能模块。同步推进“医保政策进万家”活动，政策知晓率提升至93%，群众满意度达98.2%。